NH XX

Fornavn *

Efternavn *

Adresse *

Postnr. *

By *

CPR-nr. (skal oplyses hvis det skal opgives til SKAT) *

CPR-nr. på barn (hvis barnet skal stå på sponsorhesten) *

Telefon *

E-mail *

Jeg ønsker indbetalingskort tilsendt på: 285,-/md

Jeg ønsker indbetalingskort tilsendt på: 2850,-/år

Jeg ønsker indbetalingskort tilsendt på: 150,-/md (børn u/12 år)

Jeg ønsker indbetalingskort tilsendt på: 1500,-/år (børn u/12 år)

Jeg ønsker indbetalingskort tilsendt på: 200,-/md (fællespulje)

Jeg ønsker indbetalingskort tilsendt på: 100,-/md (fællespulje)

Jeg giver herved min tilladelse til, at Foreningen Nyt Hesteliv må oprette mig i Betalingsservice